| NOME DO EMBARCADOR: | |
| ENDEREÇO DE EMBARQUE: | |
| QUANTIDADE DE VOLUMES: | |
| CIDADE DE COLETA: |
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| ESTADO (UF): |
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| TELEFONE 1 DE COLETA: | |
| TELEFONE 2 DE COLETA: |
| NOME DO DESTINATARIO : | |
| ENDEREÇO DE DESTINO: | |
| CIDADE DE DESTINO: |
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| ESTADO |
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| TELEFONE 1 DESTINATARIO : | |
| TELEFONE 2 DESTINATARIO: |